费用索赔申请表
工程名称： 编号：
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致： （监理单位）
根据施工合同条款_________________条的规定，由于_______________________的原因，我方要求索赔金额（大写）______________________，请予以批准。
索赔的详细理由及经过：
索赔金额的计算：
附：证明材料
承包单位_________________
项目经理_________________
日 期_________________
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