注册安全工程师初始注册申请表
 

申
 
请
 
人
姓   名
 
 
性别
 
出生年月
 
（贴2寸免冠
正面彩色近照）
 
执业资格证书签发日期
 
执业资格
证书管理号
 
执业资格证书编号
 
 
申请注册
类    别
（选一项）
1.煤矿安全□     2.非煤矿矿山安全□     3.建筑施工安全□
4.危险物品安全（危险化学品□ 烟花爆竹□ 民用爆破器材□）
5.其他安全（交通□、铁路□、民航□、水利□、电力□、特种设备□、电信□、消防□、农业□、林业□、其他□）
 
身份证件
名    称
 
身份证件号    码
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
参加工作
时    间
 
职务\职称
 
从事安全生产相关工作年限
 
 
最高学历
毕业院校
 
所学专业
 
 
毕业时间
 
学    历
 
学    位
 
 
固定电话
 
移动电话
 
E-mail
 
 
聘
用
单
位
名    称
 
单位属性代    码
 
 
通讯地址
 
邮政编码
 
 
联系部门
 
联系电话
 
传    真
 
 
从事安全生产相关业务工作经历
 
起止时间
工作单位
职务及职称
从事何种安全生产业务工作
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
本人签名：                                                年   月   日
 
聘
用
单
位
意
见
   
 
负责人（签名）：
                                                    （单位公章）
                                                            年   月   日
 
省级
、
部门注册机构意见
 
 
 
 
经办人：
                                                          （公章）
                                                              年   月   日
 

国家注册机构意见          
 
 
 
 
 
经办人：
                                              （公章）
                                                           年   月   日
 

注：1.此表共两页，须正反面打印。申请人填写内容除签名用钢笔或签字笔填写外，其余打印；
2.单位属性代码：
A—中央企业（A1—煤矿类，A2—非煤矿矿山类，A3—建筑施工类，A4—危险物品类，A5—其他类）；
B—地方企业（B1—煤矿类，B2—非煤矿矿山类，B3—建筑施工类，B4—危险物品类，B5—其他类）；
C—中介机构；D—科研院校；E—其他。