交工验收时间： 合同段交工验收证书第 号
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工程名称：
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合同段名称及编号：
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项目法人：
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设计单位：
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施工单位：
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监理单位：
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本合同段主要工程量：
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本合同段价款
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原合同
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实际
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本合同段工期
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原合同
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实际
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对工程质量、合同执行情况的评价、遗留问题、缺陷的处理意见及有关决定（内容较多时，可用附件）
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（施工单位的意见）
施工单位法人代表或授权人（签字） 单位盖章
年 月 日
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（合同段监理单位对有关问题的意见）
合同段监理单位法人代表或授权人（签字） 单位盖章
年 月 日
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（设计单位的意见）
设计单位法人代表或授权人（签字） 单位盖章
年 月 日
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（项目法人的意见）
项目法人代表或授权人（签字） 单位盖章
年 月 日
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