三混凝土基础（垫层）分项工程交验质量评定表
工程名称 单位工程 墩（台）号
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保
证
项
目
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项 目
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质 量 情 况
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1
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混凝土强度符合设计和规范要求
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2
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垫层混凝土必须铺筑均匀、密实、平整
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3
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混凝土浇筑前，基底表面必须保持干挣，无淤泥和杂物
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实测项目
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项 目
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允许偏差
（mm）
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实 测 偏 差 值（mm）
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应检
点数
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合格点数
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合格率
（%）
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1
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2
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3
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4
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5
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6
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7
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8
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9
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10
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1
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平面尺寸
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±50
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2
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底面高程
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±50
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3
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顶面高程
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±30
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4
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轴线偏位
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25
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检查结果
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保证项目
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实测项目
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实测 点，其中合格 点，平均合格率 %
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评定等级
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交方班组长：
接方班组长：
质检员：
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核定意见
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监理：
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施工单位 技术负责人
年 月 日
