工程名称：                                                编号：           

 

监理单位
    按合同和规范要求，已完成                           工程，并经自检合格，报请查验。
 
附件：自检资料（隐、预检记录，分部分项工程质量评定表及质量保证资料）
 
 
 
 
 
 
                                                施工单位
                                                   负责人        日 期
监理工程师审查意见：
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                                专业监理工程师            
                                                 负责人        日 期      

 

    本表由施工单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。