（×开绿审企 200 年第 号）

项目名称：　 　　
建设单位：　 　 （盖章）　
负责人：　 　 联系人：　 　 电话：　 　
建设地点：　 　　
绿化规划设计单位：　 （盖章）　 绿化施工单位：　 （盖章）　
资质证号：　 　　 资质证号：　 　　
总用地面积： m2　 本期用地面积： m2　
规划绿地面积　 规划绿地率　 永久绿地面积　 临时绿地面积　 永久绿地率　
m2　 %　 m2　 m2　 %　
管理机构意见　 （盖章）
负责人签名： 年 月 日　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

填表人： 填报时间： 年 月 日