核实单位： （盖章） 编 号：

工程名称：　 　　 施工地点：　 　　
施工单位：　 　　 验收时间：　 　　
核
实
情
况　		 路树　 丛植灌木（丛）　 片植灌木（m2）　 草皮（m2）　
品种　 规格　 数量　 品种　 规格　 数量　 品种　 规格　 数量　 品种　 规格　 数量　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
合计　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　核实单位负责人（签名）： 　　　　清点人（签名）： 　　　核实时间：