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工程名称
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施工单位
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序号
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项目
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抽查质量状况
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质量评价
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好
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一般
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差
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1
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栽植土
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外观（土色及紧实度）
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地形（平整度、排水坡度）
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杂物
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2
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姿态和生长势
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3
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病虫害
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4
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放样定位、定向及排列
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5
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栽植深度、土球包装物、培土
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6
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垂直度支撑和裹杆
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7
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修剪（剥芽）
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观感质量综合评价
（各方商定）
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检查结论
（由监理或建设单位填写）
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施工单位技术负责人： 总监理工程师：
施工单位项目经理： （建设单位项目负责人）
年 月 日 年 月 日
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参加检查人员
签 字
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年 月 日
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