户内燃气设施强度／严密性试验记录
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工程名称
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施工单位
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试验项目
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□强度 □严密性
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试验日期
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年 月 日
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试验压力
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kPa
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允许压力降
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kPa
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楼 号
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户 数 （户）
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主 立 管（数量）
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引 入 口（个）
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燃 气 表（台）
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燃 气 灶（台）
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热 水 器（台）
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强
度
试
验
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试验压力（kPa）
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刷 漏 结 果
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严
密
性
试
验
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试验压力（kPa）
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保压时间（min）
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最大压力降（kPa）
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监理（建设）单位
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设计单位
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施工单位
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项目技术负责人
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施工项目负责人
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