施工单位：

　　　　　　　工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　部位名称：

 

序号　 工序名称　 合格率（%）　 质量等级　 备 注　
　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　
平均合格率（%）　 　　

评 定 意 见
　　		 　　
评 定 等
级
　　		 （单位盖章）　

 

　　施工项目技术负责人：　　　　　　　　　质检员：　　　　　　　施工负责人： 年 月 日