无压力管道严密性试验记录
| 工程名称 | 试验日期 | 年 月 日 | |||||||
| 施工单位 | |||||||||
| 起止井号 | 号井至 号井段.带 号井,井型号 | ||||||||
| 管道内径（m） | 管材种类 | 接口种类 | 试验段长度（m） | ||||||
| 试验段上游设计水头（m） | 试验水头（m） （高于上游管内径） |
允许渗水量 （㎡/（24h·km） |
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| 渗 水 量 测 定 记 录 | 次数 | 观测起始时间T1 | 观测结束时间T2 | 恒压时间（min） | 恒压时间内补入的水量W/（L） | 实测渗水量 q （L/（min·m）） |
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| 1 | |||||||||
| 2 | |||||||||
| 3 | |||||||||
| 折合平均实测渗水量（m3（24h·km）） | |||||||||
| 外观记录 | |||||||||
| 鉴定意见 | |||||||||
| 参加单位 及人员 | 建设单位 | 监理单位 | 施工单位 | ||||||
