单位工程名称：　　　　　　　　　　　　部位名称：　　　　　　　　　　　桩号位置：

 

主要工程数量　 　　
序号　 外观检查项目　 质 量 情 况　
1　 第6-6-1条　 　　
2　 第6-6-2条　 　　
3　 第6-6-3条　 　　
4　 第6-6-4条　 　　
5　 第6-6-5条　 　　
6　 第 - - 条　 　　
序
号　		 量测项目　 检查
频率　		 允许偏差（mm）　 各量测点偏差值　 应量测点数　 合格点数　 合格率（%）　
1　 2　 3　 4　 5　 6　 7　 8　 9　 10　
1　 井框与井
壁吻合　		 1点/每座　 10　 　　 　　 　　      　　 　　 　　 　　      　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
2　 井口高程　 1点/每座　 +10
-30　		 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
3　 井位与路边吻合　 2点/每座　 20　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
4　 井内尺寸　 1点/每座　 +20
0　		 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 交方班组　 　　 接方班组　 　　 平均合格率　 　　
评定等级　 　　

 

 工程技术负责人：　　　　　　　　　　　　　施工负责人：　　　　　　　质检员： 年 月 日