预制构件模板施工质量评定表
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分部工程名称
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模板工程量
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单元工程名称
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施工单位
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施工日期
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检验日期
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项
类
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检查项目
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质量标准
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检验记录
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主
控
项
目
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1.模板制作安装质量
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符合设计要求
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2.预埋件安装
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符合设计要求
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一
般
项
目
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检测项目
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设计值
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允许偏差
mm
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合格数点
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合格率
%
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1．长
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±5
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2．宽
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＋2～－5
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3．相邻两板面高差
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2
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4．表面平整
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3
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5．板面缝隙
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1
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6．预留孔洞位置
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10
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7．预埋件位置
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5
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8．梁、桁架拱度
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＋5～－2
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检测结果
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共检测 点，其中合格 点，合格率 %
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评定意见
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质量等级
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施
工
单
位
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初检
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签名： 年 月 日
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第 次验收合格
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复检
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签名： 年 月 日
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监理单位
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签名：
年 月 日
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终检
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签名： 年 月 日
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