预埋件工序质量评定表
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单位工程名称
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单元工程量
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分部工程名称
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施工单位
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单元工程名称
部位
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高程、桩号
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检 查 项 目
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质量评定
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1.止水片（带）
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2.伸缩缝材料
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3.排水设施
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4.冷却及灌浆管路
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5.铁件
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6.内部观测仪器
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评 定 意 见
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单元工程质量等级
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施
工
单
位
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初检
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签名： 年 月 日
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第 次验收合格
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复检
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签名： 年 月 日
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监理单位
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签名：
年 月 日
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终检
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签名： 年 月 日
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