建设单位　 　　 报审编号　 　　
项目名称　 　　 建筑面积　 　　
层数（高度）　 　　
结构形式　 　　
建设地点　 　　 申报日期　 　　
申报单位联系人　 　　 联系电话　 　　
申报单位联系地址　 　　 邮 编　 　　
设计单位　 　　 资质等级　 　　
勘察单位　 　　 资质等级　 　　
项目申报单位、法定代表人：
签字:（盖章）
年 月 日　
抗震办意见：
（盖章）
年 月 日　
批准部门意见：
（盖章）
年 月 日　
　 　 　 　 　 　
　　说明：此表一式四份，省建设厅、抗震办、当地建设主管部门、建设单位各执一份；存档保存