承包人： 监理单位：
合同号： 工程编号：
| 浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制 |
工程名称 | 施工日期 | ||||||||||||||||||
| 桩号、部位 | 检查日期 | |||||||||||||||||||
| 项 次 |
检查项目 | 规定值或 偏差值 |
检查频率 （方法） |
检查情况（实测值） | 备注 | |||||||||||||||
| 承包人自检 | 监理检查 | |||||||||||||||||||
| 1 | 弯拉强度（MPa） | 在合格 标准之内 |
按附录C检查 | 设计： | ||||||||||||||||
| 2 | 板厚度 | 代表值 | -5 | 按附录H检查 每200m每车道2处 |
设计： | |||||||||||||||
| 极值 | -10 | |||||||||||||||||||
| 实 测 项 目 |
3 | 平 整 度 |
ō（mm） | 1.5/2.5 | ||||||||||||||||
| IRI（m/KM） | 2.5/4.2 | |||||||||||||||||||
| 最大间隙（mm） | 5 | |||||||||||||||||||
| 4 | 抗滑构造深度（mm） | 砂铺法： 每200m测1处 |
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| 5 | 相邻板高差 | 抽量：每条胀缝2点，每200m抽纵、横各2条，每条2点 | ||||||||||||||||||
| 6 | 纵、横缝顺直度（mm） | 10 | 纵缝20m拉线，横缝沿板宽拉线；每200m4处每200m4条 | |||||||||||||||||
| 7 | 中线平面偏位（mm） | 20 | 经纬仪： 每200m测4点 |
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| 8 | 路面宽（mm） | ±20 | 抽量：每200m4处 | 设计： | ||||||||||||||||
| 9 | 纵断高程（mm） | 水准仪： 每200m测4断 |
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| 10 | 横坡（%） | 水准仪： 每200m测4断 |
设计： | |||||||||||||||||
| 现场监理 日 期 |
施工负责人 日 期 |
质检员 日 期 |
施工员 日期 |
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