通信与广电工程
工程费用索赔申请表
                                                                                                                                           工程名称:                                              编号

致:                                              (建设单位/监理单位)
根据施工合同条款             条的规定,提出                              费用索赔申请,索赔金额(大写)                    
 
索赔的理由和证明(附后):
 
 
 
 
 
 
 
索赔金额的计算:
 
 
 
 
 
 
 
 
施工单位(章):                      施工项目负责人(签章):           
 
       年   月   日                       年   月   日