标志施工检验记录表
 
承包单位:                                                                                                       合同号:
监理单位:                                                                                                         编号:

标志名称
设置桩号、位置
立柱竖直度(mm/m)
标志板安装角度(°)
标志板下缘至路面净空(cm)
标志板内侧距路肩边线距离(cm)
基 础 尺 寸(cm)
混凝土强度(MPa)
 度
 度
 度
允许偏差
实测偏差
设计
实测
偏差
设计
实测
偏差
设计
实测
偏差
设计
实测
偏差
设计
实测
偏差
设计
实测
偏差
设计
平均值
代表值
验收批编号
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
外观质量
 
自检说明:
监理评语:

检验人:                                                       监理: