水泥砂浆配合比使用许可证
承包单位： 试验编号：
监理单位： 合 同 号： 许： —14
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设计砂浆强度等级
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拟用工程项
目施工部位
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理 论 配 合 比
试件强度（Mpa）
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材 料
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水
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水 泥
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28d
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重量比
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材 料 要 求
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水 泥
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砂
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生产厂家
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出厂日期
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最大粒径
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水泥品种
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强度等级
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细度模数
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实测抗压强度（Mpa）
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试验结论
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签字：
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试 验 单编 号
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试验人员
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试 验
工程师
意 见
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签 字： 日 期：
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发证单位
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通知日期
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