路基、路面平整度检查记录
承包单位： 合同号： 第 页 共 页
监理单位： 编 号： C—007
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检查部位
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检查日期
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桩 号
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检 查 值 （㎜）
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备 注
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自检结论：检查点数： 合格点数： 合格率： %。
签字： 日期：
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监理意见
签字： 日期：
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