承包单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　监理单位：

合 同 号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　编 号：

 

浙
江
省
交
通
厅
工
程
质
量
监
督
站
监
制　		 单位工程　 　　 分项工程　 　　 施工日期　 　　
分部工程　 　　 桩号、部位　 　　 检测、记录、日期　 　　
用于结构层　 　　 混合料型　 　　 预计工程量　 　　
申请日期　 年 月 日　 预计施工时间　 　　
原

材

料　		 材料名称　 规格型号　 存放地点或料场号　 试验批准文号　 准备数量　
沥
青　		 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　
粗
集
料　		 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　
细
集
料　		 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　
矿
粉　		 　　 　　 　　 　　 　　
机

具

设

备　		 名 称　 规格型号　 台 数　 名 称　 规格型号　 台 数　
拌
和
站　		 拌和楼　 　              　 　　 摊
铺
机　		 　　 　　 　　
拌和楼　 　　 　　 　　 　　 　　
计量设备　 　　 　　 汽
车　		 　　 　　 　　
压
路
机　		 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 其
它　		 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　
主 要 技 术 工 人　 　　
控制指示　 混合料种类　 沥青材料加热温度　 矿料加热温度　 混合料出厂温度　 沥青用量（%）　
　　 　　 　　 　　 　　
现场监理
（批准人）
日 期　		 　            　 施工负责人
日 期　		 　　 质检员
日 期　		            　　 施工员
日 期