承包单位： 监理单位：
合 同 号： 编 号：
| 浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制 |
单位工程 | 分项工程 | 施工日期 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 分部工程 | 桩号、部位 | 施工天气 温 度 |
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| 砼配合比情况 | 标 号 | 理论配合比 | 配合比编号 | 水灰比 | 坍落度 | 施工配合比 | 配料通知单编 | |||||||||||||||||||||||||
| 原 材 料 情 况 |
材料名称 | 品牌及规格 | 材料产地 | 质保单或报验 单编号 |
每方砼用 （Kg） |
每拌和砼用量 （Kg） |
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| 水泥 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 黄砂 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 碎石 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| （砾石） | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 水 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 外加剂 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 拌和及运输情况 | 拌和机型号 | 计量方式 | 实际坍落度 | 运输方式 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 施工及养护情况 | 主要施工工 | 振捣方式 | 养生方式 | 养生期 | 拆模时间 | 切割时间 | ||||||||||||||||||||||||||
| 施工后 h | 施工后 h | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 有关情况说明 | 施工缝处理情况说明 | 胀缝处理情况说明 | 停工原因及停工时间情况说明 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 试块制作情况 | 制取组数 | 试块编号 | 取样部位 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 完成情况 | 制取组灵数 | 试块编号 | 取样部位 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 填表说明：此表应按施工台班分别进行填写。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 现场监理 日 期 |
施工负责人 日 期 |
质检员 日期 |
施工员 日期 |
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