承包单位： 监理单位：
合 同 号： 编 号：
| 浙 江 省 交 通 厅 工 程 质 量 监 督 站 监 制 |
单位工程 | 分项工程 | 施工日期 | |||||||||||||
| 分部工程 | 桩号、部位 | 检测、记录日期 | ||||||||||||||
| 基 础 结构示图 |
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| 支架结构示图 | ||||||||||||||||
| 监理检评 | 承 包 人 自 检 |
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| 现场监理 日 期 |
施工负责人 日 期 |
质检员 日期 |
施工员 日期 |
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