现场签证表

 
工程名称：                     标段：                       编号：

施工单位
 
日 期
 
致：                                                              （发包人全称）
根据      (指令人姓名)   年 月 日的口头指令或你方        (或监理人) 年 月    日的书面通知，我方要求完成此项工作应支付价款金额为(大写)            元，(小写)         元，请予核准。
附：1.签证事由及原因：
2.附图及计算式：
承包人（章）            
承包人代表              
日     期              
复核意见：
你方提出的此项签证申请申请经复核：
□不同意此项签证，具体意见见附件。
□同意此项签证，签证金额的计算，由造价工程师复核。
 
监理工程师          
日     期           
复核意见：
□此项签证按承包人中标的计日工单价计算，金额为(大写)          元，（小写）     元。
□此项签证因无计日工单价，金额为（大写）
                 元，（小写）         元。
 
造价工程师          
日     期           
审核意见：
□不同意此项签证赔。
□同意此项签证，价款与本期进度款同期支付。
发包人（章）          
发包人代表            
日     期            

 注：1.在选择栏中的“□”内作标识“√”。
      2.本表一式四份，由承包人在收到发包人（监理人）的口头或书面通知后填写，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。