承包单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　监理单位：

　　　　　　合 同 号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编 号：

　　

浙
江
省
交
通
厅
工
程
质
量
监
督
站
监
制　		 单位工程　 　　 分项工程　 　　 施工日期　              　　
分部工程　 　　 桩号、部位　 　　 检测、记录
日 期　		 　　
回填
材料
及
试验
说明　		 　　
回填土压实度检测记录　
项
次　		 检 查 项 目　 要 求 值　 检查方法、频率　 检 查 结 果　
1　 管道顶面
需铺设路
面者回填
土压实度　		 高、次高
级路面　		 　　 密度法，每两井
之间检查1-2处　		 　　
中、低级
路 面　		 　　 　　
　　 建筑物旁沟槽回填土
压实度　		 　　 每两井之间查一处　 　　
承包人自检说明：









　　		 监理检评：









　　
现场监理
日 期　		 　　 施工负责人
日期　		 　　 质检员
日期　		 　　 施工员
日期