承包单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　监理单位：

　　　　　　　合 同 号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编 号：

 

浙
江
省
交
通
厅
工
程
质
量
监
督
站
监
制　		 单位工程　 　　 分项工程　 　　 施工日期　 　　
分部工程　 　　 桩号、部位　 　　 检测、记录
日期　		 　　
设置反滤层的结构物示图：









　　
反滤层结构示图：









　　
结 构 层 次　 设 计 要 求　 实 测 值　 原材料实验说明　
粒 径　 厚 度　 粒 径　 厚 度　
1　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
2　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
3　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
4　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
现场监理
日 期　		 　　 施工负责人
日 期　		 　　 质检员
日期　		 　　 施工员
日期