承包单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　监理单位：

合 同 号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编 号：

 

浙
江
省
交
通
厅
工
程
质
量
监
督
站
监
制　		 结构物名称　 　　 里 程
桩 号　		 　　 检查起讫桩号
或部位　		 　　
喷射砼配合比　 设计： 实测：　
喷射砼　 日 期　 厚 度　 工 作 项 目　 日 期　
分
层
施
喷　		 1　 　　 　　 锚 杆 安 设　 　　
2　 　　 　　 钢筋网铺设　 　　
3　 　　 　　 砼养生开始　 　　
4　 　　 　　 砼养生结束　 　　
断面桩号或部位　 喷射砼厚度　 喷射质量、外观尺寸
检查记录　
1　 2　 3　 4　 5　 6　 平均值　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　
喷 力
射
砼 试
与
岩 验
面
粘 记
结
录　		 　　
现场监理
日 期　		 　　 施工负责人
日 期　		 　　 质检员
日期　		 　　 施工员
日期